[운영서식 1] 프로그램 참가신청서

하남시 발달장애 청소년 농구단 참가신청서
수강생 정보
1	수강생 이름
2	수강생 생년월일	0000. 00. 00.
3	수강생 성별	남 / 여
4	수강생 학교 및 학년	( )학교 / ( )학년
5	수강생 연락처	- -
6	수강생 자택주소	하남시 동 (동까지 입력)
7	장애 구분	[ ]
8	농구 경력	□ 없음 □ 1년 이내 □ 1~2년 이내 □ 2년 이상
수강생 정보 활용 동의
1	개인정보 활용 동의	□ 네 □ 아니오
하남시청소년수련관 농구단 운영시 활용을 위해 수집되는 개인정보 (성명, 생년월일, 연락처, 성별, 학교, 이메일주소, 자택주소, 보호자 정보 등)활용에 동의합니다. 보유 및 이용기간은 작성일로부터 1년 후 파기이며 단, 관련 법령에 따라 회원정보를 보유하여야 하는 경우에는 예외로 함.
2	초상권 사용 동의	□ 네 □ 아니오
하남시청소년수련관의 홍보 및 정보전달 목적으로 사진 및 영상물을 촬영하고 촬영된 저작물의 사용에 동의합니다. 하남시청소년수련관이 촬영한 사진 및 영상물을 신문, 잡지, 홈페이지 등 온·오프라인에서 사용하는 것을 동의합니다.위 내용에 따라 추후 초상권 등과 관련하여 하남시청소년수련관을 상대로 일체의 소송을 제기하지 않겠습니다.
3	건강상태 조사 동의	□ 네 □ 아니오
지병(심장, 협압이상 등) 및 심신미약으로 인하여 운동이 곤란한 분은 사전에 건강상태에 대한 정보를 수련관에 제공해야하며, 이를 어기고 강좌에 참여하여 안전사고가 발생하였을 경우 모든 민·형사상의 책임은 전적으로 본인에게 있습니다. 건강상 이상이 있는 수강생은 반드시 수강 전 직원과 상담 및 허가 후 이용 가능합니다.
3-1	현재 병원진료 및 질환 여부	□ 네 (병명: ) □ 아니오
3-2	활동에 지장을 주는 과거 치료 경력	□ 네 (병명: ) □ 아니오
보호자 정보
1.	보호자 성명 및 관계	(예 : 김호자 / 모) /
2.	보호자 연락처	- -
3.	보호자 참관 여부	□ 참관 □ 불참
위와 같이 [하남시 발달장애 청소년 농구단] 가입을 신청합니다. 2022년 월 일 신청인 : (인) 보호자 : (인)